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Centre Hospitalier Universitaire de Bertoua

Service de Biologie Médicale


FORMULAIRE DE DEMANDE D’EXAMEN DE LABORATOIRE
Établissement : Hôpital Général de la ville Réf. Demande :
Date et Heure de la Demande : 06/03/2026 15:26 Service Demandeur :
Numéro de Chambre/Lit :
I. INFORMATIONS DU PATIENT
Nom et Prénoms : SANGSON ELISE Date de Naissance : 10/11/2008
Sexe : F Numéro de Dossier Patient : PAT-014
Adresse du Patient : DABADI, BERTOUA Contact : 632152328
II. INFORMATIONS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC
Médecin Prescripteur : HABIB
Diagnostic(s) ou Motif(s) de demande : BALLONEMMENTS
Traitements en cours : FUROSEMIDE
Antécédents pertinents :
III. EXAMENS DEMANDÉS
Domaine Examen(s) Spécifications / Priorité
biochimie TEST GLYCEMIE Routine
immunologie VIH Routine
mycologie MYCOPLASME Routine
IV. COMMENTAIRE

Fait à Bertoua, le 06/03/2026

Signature du médecin :

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